Digitale verwijskaart

Beste arts,

Dank voor het verwijzen van uw patiënt naar onze orthodontie praktijk! U kunt hiervoor gebruik maken van het onderstaande formulier, dan krijgen wij de verwijzing digitaal binnen in de mail.

Team Apollo – tandartsen voor orthodontie

*Indien gewenst kunt u, na het versturen van het formulier, een PDF-bestand van het verwijsformulier downloaden en naar uw patiënt versturen, zodat ook hij/zij ervan op de hoogte is welke informatie er aan ons is verstrekt vanuit uw praktijk.

Verwijsformulier

Reden van verwijzing (aanvinken wat van toepassing is)